Mujeres y VIH

¿Quiénes son las mujeres con VIH?

María. Tiene 42 años. Adquirió VIH a través de relaciones sexuales con su esposo, su única pareja hasta el momento. Vive en una zona urbano-marginal, y aunque no concluyó la primaria, vivir con VIH la llevó a aprender sobre el tema, capacitarse e involucrarse como activista desde hace 14 años, donde ha destacado su papel en la lucha por el acceso medicamentos, la coordinación de un grupo de autoapoyo y recientemente, junto con otras compañeras, es fundadora de la primer red nacional de mujeres con VIH en México.

Esperanza. Cuando recibió el diagnóstico positivo al VIH acudió a una organización de lucha contra el sida de su estado. Al constatar que sus necesidades e inquietudes como mujer no se veían reflejadas, fundó su propia organización. Su fuerte compromiso con las mujeres la ha llevado a posicionarse como punto focal de país de la Comunidad Internacional de Mujeres que Viven con VIH (ICW).

Nancy. Tiene 24 años y se enteró de su diagnóstico positivo seis meses antes de que su esposo muriera por la misma causa. Es madre de tres hijos y vive en una zona rural del sureste mexicano. La fortaleza de su espíritu joven le ha servido para identificar y defenderse del estigma y la discriminación por VIH en su comunidad y en los servicios de salud. A raíz de un taller regional de mujeres en abril de 2008, ella ha decidido promover los derechos de las personas con VIH y dar mensajes de prevención a las y los jóvenes de su comunidad.

Las Mujeres y el VIH

El SIDA ha sido declarado una emergencia mundial debido a que hay 33.2 millones de personas que viven con VIH o con SIDA en el mundo, 50 por ciento de ellas mujeres¹.

México, se registran 118, 624 casos notificados, 17% en mujeres, aunque se estima que en realidad existen 182,000 personas con VIH, de las cuales, 40,000 son mujeres.

En nuestro país, como en el resto de Latinoamérica, se observa lo que se conoce como feminización de la epidemia, pues mientras en los años 80s por cada 16 hombres había una mujer con VIH, en 2008 la proporción es de 5 hombres por 1 mujer, con estados del país donde la relación hombre – mujer es de 3 a 1.

La tendencia a la feminización de la epidemia debe detenerse y los dos mayores obstáculos son el estigma y la discriminación asociada al VIH y al SIDA, así como la creencia errónea de que solo afecta a determinados grupos como los homosexuales o las trabajadoras sexuales. Estos obstáculos ocasionan que las personas que no pertenecen a estos grupos no “escuchen” los mensajes preventivos, que las mujeres con VIH se oculten sin compartir los contextos en los que adquieren la infección y que las políticas públicas no atiendan las necesidades de prevención y atención de las mujeres.

En este contexto, es de suma importancia hacer visibles a las mujeres que viven con VIH y que ellas mismas hagan saber a otras mujeres que el VIH puede llegar a sus vidas y por lo tanto que ¡es hora de cuidarse!

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Salud sexual y reproductiva de las mujeres con VIH

Introducción¹
La prevención de la transmisión vertical del VIH y la promoción y defensa de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres son los ejes prioritarios para lograr la integración entre la salud reproductiva y el VIH, responder al incremento de nuevas infecciones entre mujeres, niños y niñas, y mejorar la salud y calidad de vida de las mujeres con VIH, de esta forma cumpliendo con los Objetivos del Desarrollo del Mileno—en particular logrando el acceso universal a la salud reproductiva, la diminución de la mortalidad materna e infantil, y contrarrestando la expansión de la pandemia del VIH y sida.

Las intervenciones para prevenir la transmisión vertical casi eliminan la posibilidad de infección al bebé—son de 98 a 99% efectivos—y permiten un diagnóstico y acceso oportunos a tratamiento y atención a las mujeres con VIH, y potencialmente a sus parejas. Además es una oportunidad importante para sensibilizar a las mujeres VIH-negativas y sus parejas para promover la prevención del VIH.

En muchos países de América Latina así como en el mundo, brindar servicios de prevención perinatal del VIH y respetar los derechos reproductivos de las mujeres con VIH es una agenda rezagada y marginada dentro de la respuesta al VIH. Actualmente, ONUSIDA estima que una tercera parte de las 2 millones de personas con VIH en América Latina son mujeres², de ellas solo una minoría conoce su diagnóstico.

En México, hay un estimado de 200,000 personas con VIH, de las cuales 57,000 son mujeres.³ Sin mayor acceso a la prueba del VIH, lo cual no puede lograrse con las estrategias actuales de prevención focalizadas en poblaciones claves, la mayoría de estas mujeres solo se enterarán de su enfermedad cuando ellas o su pareja masculina hayan desarrollado sida. Mientras tanto, en la región miles de niños y niñas adquieren el VIH durante el periodo perinatal—nuevas infecciones que se podría evitar en el 98% - 99% de los casos con un control médico adecuado⁴. En México se estima que 400 niños y niñas se infectan por vía perinatal cada año⁵--principalmente porque sus madres no conocen su diagnóstico ni sospechan que podrían tener VIH, y por lo tanto, no aceden a la prueba del VIH y a las intervenciones médicas indicadas. Por eso es muy importante que el sistema de salud mexicano garantice la oferta de la pruebas de la detección de VIH y sífilis a toda mujer embarazada, y que aun cuando no haya la oferta debida, las mujeres mexicanas exijan las pruebas como parte de su control prenatal, para promover su salud y la salud de su bebé. 
Uno esperaría que dado que es posible casi eliminar la transmisión vertical (madre-hijo) de VIH, los médicos y los servicios de salud se mostrarían muy comprometidos en apoyar la detección de VIH entre mujeres embarazadas. Desafortunadamente, este no ha sido el caso en todas las instituciones de salud. 

Implementación de la prevención perinatal del VIH en México, 2001 al 2009   
A pesar de que con la firma de la Declaración de Compromiso en VIH de las Nacionales Unidas (UNGASS) en el 2001, México se comprometió a ofertar las intervenciones para prevenir la transmisión vertical del VIH al 80% de las mujeres que las necesitaban para el 2010, y que el plan nacional planteado en El Programa de Acción: VIH/SIDA e infecciones de Transmisión Sexual (ITS) para el periodo 2001 al 2006 menciona “Ofrecer la detección del VIH/SIDA y ITS al 100% de las mujeres embarazadas, negociando la gratuidad de los servicios de laboratorio para que sean accesibles a la mujer no asegurada” para lograr una disminución del 75% en los casos de transmisión perinatal del VIH⁶, para el fin del sexenio, se había logrado muy poco en este sentido. Para el 2008, hubo un incremento importante de la oferta de la prueba de detección en embarazadas en la Secretaria de Salud, pero la cobertura sigo siendo parcial e insuficiente. La meta para el sexenio actual (2007-2012) es “realizar la prueba del VIH a 100% de las mujeres embarazadas que se atienden en las Instituciones del Sector Salud para disminuir en un 87% la transmisión del VIH a lactantes expuestos al VIH”⁷. 
Como lo demuestra la tabla abajo, la falta de progreso se debe básicamente a la cobertura insuficiente de la oferta de la prueba de detección del VIH entre mujeres embarazadas; ponemos énfasis en el hecho que es un problema de acceso—lo cual se podría reducir con una oferta rutinaria de la prueba del VIH a embarazadas—y no un problema de rechazo a hacerse la prueba por parte de las mujeres, dado que estudios demuestran que el 85%-90% de las mujeres mexicanas embarazadas aceptan la prueba del VIH durante el control prenatal⁸.

Porcentaje de mujeres mexicanas embarazadas que se realizaron la prueba del VIH durante el control prenatal, 2000-2008⁹

Dentro de las barreras institucionales identificadas para la implementación de la prevención de la transmisión vertical está la fragmentación de los servicios de salud y el hecho de que la salud reproductiva y la salud materno-infantil están diferenciadas de las del programa de VIH, y que por ende los indicadores de éxito para la implementación de la prevención de la transmisión vertical del VIH y la sífilis congénita corresponden al programa del VIH mientras que son los programas de salud materno-infantil y salud reproductiva los que interactúan con las mujeres embarazadas. Además, la Norma Oficial Mexicana Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido (NOM-007-SSA2-1993) no ha sido actualizado aunque se encuentra en revisión desde el 2001, y actualmente solamente contempla “detección del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas)”¹⁰.

Muchas mujeres, sus familias, y sus comunidades también tienen la idea equivocada de que el VIH solo afecta a “mujeres de alto riesgo”, lo que es un ejemplo de estigma y discriminación y una barrera importante para la prevención del VIH entre mujeres en general, y para la prevención de la transmisión vertical del VIH. A veces las y los médicos, psicólogos y trabajadores sociales también comparten esta idea equivocada, y hasta hacen preguntas enjuiciadoras como “¿y tú has tenido comportamientos de riesgo?” para disuadir a las mujeres embarazadas de realizarse la prueba del VIH.

La realidad en México y en el mundo es que la mayoría de las mujeres adquieren el VIH dentro de su relación estable por relación sexual. Y ese obvio que cada mujer embarazada es sujeto de riesgo para la adquisición del VIH porque ha tenido sexo no protegido---un comportamiento que no solamente puede resultar en el embarazo, si no en la transmisión del VIH.

Si consideramos las mujeres con VIH en edad reproductiva que participaron en el análisis de la situación, todas adquirieron el VIH por transmisión sexual y en la mayoría de los casos (30 de 31- 96.7%) por parte de su pareja masculina estable. La gran mayoría de las mujeres están unidas (70.97%) y se dedican al hogar (64.52%).

Las mujeres no reportaron los factores de riesgo clásicos para la adquisición del VIH: múltiples parejas sexuales, uso de drogas, o ejercicio del trabajo sexual. Por otro lado, en general desconocieron o pensaron que sus parejas masculinas tampoco tenían las siguientes prácticas de riesgo para la adquisición del VIH: tener múltiples parejas sexuales, sexo con otros hombres, uso de drogas, y ejercicio del trabajo sexual, sexo con trabajadores o trabajadoras sexuales. Por su parte, algunas de las parejas masculinas con VIH manifestaron haber tenido prácticas de alto riesgo para la adquisición del VIH, tales como sexo no protegido con trabajadores sexuales y el ejercicio del trabajo sexual masculino, y varios manifestaron que habían tenido múltiples parejas sexuales femeninas. Pero también es importante notar que algunos atribuyeron la infección por el VIH a sexo no protegido con una pareja femenina estable. En general, la vía de transmisión fue sexual, y el uso del preservativo fue muy poco común entre estos hombres y mujeres antes de su diagnóstico.

Conocimientos del VIH y vías de transmisión

En respuesta a preguntas sobre el VIH antes de su diagnóstico, sobresale que aunque las mujeres sabían que el VIH se transmitía por vía sexual y sanguínea (por transfusiones y compartir jeringas), desconocían las posibilidades de la transmisión vertical del VIH, y que era posible prevenirla. Este hallazgo refuerza la idea de que es imprescindible implementar campañas masivas para informar a las mujeres en edad fértil, y en particular a las mujeres embarazadas que acuden a centros de salud y hospitales, sobre la existencia de la transmisión vertical del VIH y la sífilis, la posibilidad de prevenirlas, así como de garantizar la oferta de la prueba del VIH a mujeres embarazadas de forma rutinaria en los servicios de salud. Es preocupante que varias de las mujeres entrevistadas no recibieron información adecuada sobre la posibilidad de prevenir la transmisión del VIH cuando recibieron la oferta de la prueba, y por lo tanto, no entendieron los beneficios para su salud y la salud del producto. Uno de los motivos por los cuales son tan importantes las campañas educativas y la oferta rutinaria de las pruebas del VIH a mujeres embarazadas es que este estudio, como otros con mujeres con VIH mexicanas, identificó que las mujeres tuvieron muy baja percepción del riesgo para la adquisición del VIH antes del diagnóstico¹¹.

Vulnerabilidad al VIH y Violencia de Género

La presencia cotidiana de la violencia de género marca las historias de las mujeres con VIH participantes. La gran mayoría de las mujeres con VIH entrevistadas (80.64%) reportaron haber experimentado violencia psicológica, física y/o sexual en algún momento de su vida. En cuanto a la violencia sexual, las mujeres reportan violencia sexual durante todo el ciclo de la vida, desde abuso sexual durante la niñez (generalmente por parte de familiares hombres—padres, hermanos, tíos) hasta violación por parte de la pareja. Vivir una relación violenta fue un motivo para no insistir en el uso del condón con el hombre que les transmitió el VIH, y algunas mujeres reportaron que a pesar de que usaron condón en otros momentos con esas parejas, durante el coito forzado no hubo uso del preservativo. La violencia de género perpetrada por el hombre que les transmitió el VIH pero con el cual ya no tenían una relación—porque el hombre había fallecido por VIH o porque se separaron a raíz del diagnóstico—fue común. La violencia por parte de la pareja actual fue mucho menos común. Este hallazgo, en combinación con las narrativas que describen el diagnóstico como un parteaguas después del cual cambiaron sus ideas y disponibilidad a aguantar la violencia sugiere la capacidad transformadora de las mujeres. Eso dicho, la dependencia económica y tener hijos pequeños mantuvo a algunas mujeres en relaciones de violencia, y en estos casos la respuesta de los servicios de VIH dejaba mucho que desear. Es necesario que las mujeres incrementen su conocimiento de los vínculos entre la violencia y la vulnerabilidad al VIH, y que los servicios de salud apoyen a las mujeres para la identificación, tratamiento y sanción de la violencia de género.

RECOMENDACIONES

• Implementar campañas generalizadas para incrementar la percepción de riesgo asociada a la vulnerabilidad de las mujeres al VIH, y diseñar e implementar estrategias de prevención diferenciadas por género con poblaciones clave de mujeres, incluyendo a mujeres unidas y mujeres sobrevivientes de violencia de género

• Garantizar campañas amplias en los centros de salud y hospitales dirigidas a promover la realización de las pruebas del VIH y sífilis entre embarazadas para sensibilizar a mujeres embarazadas y sus parejas masculinas sobre los beneficios de la realización de la prueba de detección

• Actualización de la NOM-007 (Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido) para incluir la oferta rutinaria de la prueba del VIH durante el control prenatal para cada mujer embarazada asi como en los reglamentos internos de las instituciones de salud

• Garantizar el abasto de insumos para la realización de las pruebas de detección con presupuesto etiquetado, e implementar sanciones administrativos a los proveedores de servicios de salud y funcionarios públicos que no cumplen con este deber.

• Garantizar la identificación y atención de la violencia intrafamiliar en el control prenatal y en los servicios de VIH

• Abastecimiento en los hospitales que atienden partos con pruebas rápidas de VIH y con antirretrovirales intravenosos para poder realizar la prevención de la transmisión perinatal del VIH con un diagnóstico durante la labor de parto

Recuerda que las mujeres tenemos el derecho a recibir servicios de atención médica gratuita y de calidad durante el embarazo, parto y postparto—las pruebas de detección del VIH y de la sífilis deben de ser parte de estos cuidados.

EXÍGELOS POR TU SALUD Y LA DE TU BEBÉ

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Recomendaciones para mejorar los programas de prevención de la transmisión perinatal del VIH y la salud reproductiva de las mujeres con VIH en México

• Implementar campañas generalizadas para incrementar la percepción de riesgo asociada a la vulnerabilidad de las mujeres al VIH, y diseñar e implementar estrategias de prevención diferenciadas por genero con poblaciones claves de mujeres, incluyendo a mujeres unidas y mujeres sobrevivientes de violencia de genero

• Garantizar campañas amplias en los centros de salud y hospitales dirigidas a promover la realización de las pruebas del VIH y sífilis entre embarazadas

• Actualización de la NOM-007 (Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido) para incluir la oferta rutinaria de la prueba del VIH durante el control prenatal para cada mujer embarazada

• Garantizar la identificación y atención de la violencia intrafamiliar en el control prenatal y en los servicios de VIH

• Abastecimiento en los hospitales que atienden partos con pruebas rápidas de VIH y con antirretrovirales intravenosas para poder realizar la prevención de la transmisión perinatal del VIH con un diagnóstico durante la labor de parto

• Diseminación amplia entre gineco-obstretas y médicos de VIH tratantes sobre la posibilidad de la realización del parto vaginal para mujeres con VIH con carga viral menor a 1,000 copias

• Garantizar el acceso a la fórmula por 6 meses para cada mujer con VIH y hacer una consejería más amplia usando los criterios de UNICEF-para asegurar que la opción de la fórmula realmente está de acuerdo a las necesidades de las mujeres, para evitar la alimentación mixta

• Capacitar médicos de VIH sobre los Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la Organización Mundial de la Salud, que incluye un apartado específico sobre mujeres con VIH y la Guía de salud sexual y reproductiva de mujeres con VIH del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva y el Instituto Nacional de las Mujeres.

• Incluir de la tasa de uso de la doble protección (condón+ otro método anticonceptivo) como un indicador de excelencia para evaluar el desempeño de los  Centros Ambulatorios de Prevención y Atención de SIDA e otras ITS (CAPASITS).

• Incrementar el acceso a la reproducción asistida y adopción para parejas con VIH y parejas serodiscordantes

Hojas informativas sobre salud reproductiva de las mujeres con VIH en América Latina